ࡱ> GIFZ<bjbj΀.BK  bbbbbvvvvva"nyyy!!!!!!!$#q&Z!9byyyyy!bb"y:bb!y!r Tt!v !F!1"0a"f!&&t!&bt!4yyyyyyy!!yyya"yyyy&yyyyyyyyy  (:ZaBcznik nr 4 OZWIADCZENIE WYKONAWCY W TRYBIE ART. 24 UST. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759) Nazwa Wykonawcy................................................................................................................... Adres Wykonawcy.................................................................................................................... Numer telefonu................................................... Numer fax. ................................................... Adres e-mail ................................................. /lub piecz nagBwkowa Wykonawcy/ 1. Przyjmuj do wiadomo[ci, |e z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: 1) wykonawcw, ktrzy wyrzdzili szkod, nie wykonujc zamwienia lub wykonujc je nienale|ycie, je|eli szkoda ta zostaBa stwierdzona orzeczeniem sdu, ktre uprawomocniBo si w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania; 2) wykonawcw, w stosunku do ktrych otwarto likwidacj lub ktrych upadBo[ ogBoszono, z wyjtkiem wykonawcw, ktrzy po ogBoszeniu upadBo[ci zawarli ukBad zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sdu, je|eli ukBad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidacj majtku upadBego; 3) wykonawcw, ktrzy zalegaj z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, z wyjtkiem przypadkw gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozBo|enie na raty zalegBych pBatno[ci lub wstrzymanie w caBo[ci wykonania decyzji wBa[ciwego organu; 4) osoby fizyczne, ktre prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 5) spBki jawne, ktrych wsplnika prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 6) spBki partnerskie, ktrych partnera lub czBonka zarzdu prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 7&   & , 8 > L R T Z BHd &n14444ǵpnaSaIhR|OJQJ^Jh@hR|6OJQJ^Jh@hR|OJQJ^JU hR|hR|CJOJQJ^JaJhR|CJOJQJ^JaJ&h@hR|56CJOJQJ^JaJ#h@hR|CJOJQJ\^JaJ#h@hR|6CJOJQJ^JaJ&h@hR|6CJOJQJ]^JaJ&h@hR|5CJOJQJ\^JaJ h@hR|CJOJQJ^JaJ "$&V X Z \ 1 6 u F j  0n1 $a$gdR|^gdR|dhgdR|$a$gdR|h^hgdR|dhgdR|gdR|$ ^ `a$gdR|) spBki komandytowe oraz spBki komandytowo-akcyjne, ktrych komplementariusza prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 8) osoby prawne, ktrych urzdujcego czBonka organu zarzdzajcego prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przeciwko [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec ktrych sd orzekB zakaz ubiegania si o zamwienia na podstawie przepisw o odpowiedzialno[ci podmiotw zbiorowych za czyny zabronione pod grozb kary. 2. Przyjmuj do wiadomo[ci, |e z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si rwnie| wykonawcw, ktrzy: 1) wykonywali bezpo[rednio czynno[ci zwizane z przygotowaniem prowadzonego postpowania lub posBugiwali si w celu sporzdzenia oferty osobami uczestniczcymi w dokonywaniu tych czynno[ci, chyba |e udziaB tych wykonawcw w postpowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje si do wykonawcw, ktrym udziela si zamwienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759); 2) nie wnie[li wadium do upBywu terminu skBadania ofert, na przedBu|ony okres zwizania ofert lub w terminie, o ktrym mowa w art. 46 ust. 3 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759), albo nie zgodzili si na przedBu|enie okresu zwizania ofert; 3) zBo|yli nieprawdziwe informacje majce wpByw lub mogce mie wpByw na wynik prowadzonego postpowania; 4) nie wykazali speBniania warunkw udziaBu w postpowaniu. W zwizku z powy|szym o[wiadczam, |e nie jestem wykluczony z postpowania na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113, poz. 759). Podpisano: Data........................... & & ........................................................ /upowa|niony przedstawiciel Wykonawcy/ 45 555P666666668899999:::::X<Z< hhe h@hR|CJOJQJ^JaJh@hR|6OJQJ^JhR|OJQJ^Jh@hR|OJQJ^Jn188:: :":$:(:*:,:.:0:;;;;X<Z<gdgdR|gdR| ^`gdR| XSh^hgdR|  XSgdR|,1h. A!"#$% ^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHH`H D%Normalny*$CJ_HaJmHsHtHLL D% NagBwek 1$ & F @&5\JA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy NB@N D%Tekst podstawowy$a$ 56\]hh D%Tekst podstawowy wcity 31$^a$ 5\aJ`R` D%Tekst podstawowy wcity 2dx^<"< D% Body Text 2$a$aJNO2N 6_Tekst podstawowy 22$a$5\VCBV Tekst podstawowy wcityx^RORR  Body Text 3$5$7$9Da$CJOJQJaJ@^@b@ Normalny (Web) XorX ust $<<^`a$CJ_HaJmHsHtHHOH pkt#$S<<*$^S`a$tHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] K B4Z<n1Z< 8@0(  B S  ?\ m GJ`cMJMJM$P^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`^`^` $ $ ^$ `o(hH)*hh^h`56CJOJQJ\^JaJo(hH. L^`Lo(hH. ^`o(hH. dd^d`o(hH. 4L4^4`Lo(hH. ^`o(hH. ^`o(hH. L^`Lo(hH.^`.^`)$ $ ^$ `6)@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.OutlineWW8Num2WW8Num3WW8Num6weD%R|6_KM@JJ`sJJ4 K``@` `&UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial5. *aTahoma?= * Courier NewA BCambria Math"q& x ,x ,!24?? 2qHX ?D%2!xxZaBcznik nr 1userAlicja    Oh+'0t  0 < HT\dlZacznik nr 1userNormalAlicja3Microsoft Office Word@G@Z)@8x՜.+,0 hp|  , ? Zacznik nr 1 Tytu  !#$%&'()*+,-./012345789:;<=?@ABCDEHRoot Entry F J1Table"&WordDocument.BSummaryInformation(6DocumentSummaryInformation8>CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q